Xử trí độc tính khi điều trị thuốc kháng ARV

Những độc tính thường gặp khi điều trị ARV

Trong một vài trường hợp, bệnh nhân điều trị thuốc kháng ARV sẽ có cảm giác buồn nôn. Cụ thể bệnh nhân dễ bị tác dụng phụ này khi dùng các thuốc: Zidovudin (ZDV), stavudin (d4T); didanosin (ddI); abacavir (ABC); tenofovir (TDF); indinavir (IDV); saquinavir (SQV); lopinavir (LPV); ritonavir (RTV).

Để hạn chế tác dụng phụ này, bệnh nhân HIV/AIDS có thể uống thuốc trong bữa ăn. Tuy nhiên, IDV và ddI không nên dùng trong bữa ăn vì ảnh hưởng tới hấp thu và chuyển hóa thuốc.

Bệnh nhân điều trị HIV/AIDS sử dụng TDF có thể bị độc tính đối với thận, gây rối loạn chức năng tế bào ống thận. Do đó bệnh nhân cần được xét nghiệm creatinine huyết thanh để theo dõi độc tính ở thận liên quan đến TDF đặc biệt cho người bệnh có các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, có tiền sử bệnh thận, cao huyết áp không kiểm soát được, bị tiểu đường mạn tính, sử dụng thuốc tăng cường PI (ví dụ ritonavir) hoặc các thuốc gây độc cho thận.

Không chỉ định TDF khi mức lọc cầu thận ước tính <10 ml/phút hoặc ở người có bệnh tiểu đường lâu ngày, tăng huyết áp không kiểm soát được. Mặt khác, cần điều chỉnh liều TDF khi suy thận, điều chỉnh liều ARV theo mức lọc cầu thận.

TDF có thể làm giảm mật độ xương ở trẻ em, mặc dù hiện vẫn chưa rõ tác động của giảm mật độ xương tới sự phát triển của trẻ và nguy cơ gãy xương. Vì vậy, cần theo dõi tăng trưởng của trẻ khi dùng TDF.

Đối với bệnh nhân HIV/AIDS, khi sử dụng AZT có thể gây các độc tính về máu vì thế cần xét nghiệm hemoglobin trước khi điều trị, đặc biệt ở người lớn và trẻ em có cân nặng thấp, số lượng CD4 thấp và bệnh HIV tiến triển. Không chỉ định AZT cho người bệnh người bệnh có hemoglobin < 8,0 g/dl.

Với loại thuốc NVP có thể gây phát ban và độc tính gan. Theo dõi chặt chẽ phản ứng da và độc tính gan trong 18 tuần sau khi bắt đầu điều trị, đặc biệt trong vòng 6 tuần đầu. Nguy cơ gặp độc tính gan cao ở người lớn có số lượng tế bào CD4 trước điều trị cao. Nguy cơ này cao hơn với người bệnh nữ có CD4 >250 tế bào/mm3 hoặc nam có CD42 400 tế bào/mm3.

Độc tính chủ yếu của EFV là tác dụng lên thần kinh trung ương và thường mất đi sau vài tuần. Tuy nhiên, một số ít trường hợp có thể kéo dài vài tháng hoặc không mất đi.

Bệnh nhân sử dụng DTG có thể gây tăng cân, nhất là ở người sử dụng phác đồ có cả TAF và DTG. Do đó, bác sĩ cần tư vấn cho người bệnh trước khi sử dụng DTG về chế độ ăn kiêng, tránh hút thuốc và tập thể dục để kiểm soát cân nặng.

DTG có thể gây dị tật ống thần kinh cho thai nhi khi mẹ sử dụng DTG trong quý đầu của thai kỳ. Tuy nhiên, tỷ lệ này rất thấp, do đó phụ nữ và vị thành niên trong độ tuổi sinh con, cần tư vấn cho họ việc sử dụng các biện pháp tránh thai an toàn khi điều trị phác đồ có DTG.

Trong trường hợp không sử dụng biện pháp tránh thai thường xuyên, an toàn nhưng người bệnh vẫn lựa chọn DTG sau khi đã được tư vấn đầy đủ thì vẫn có thể kê đơn. Ngoài ra, DTG có thể gây mất ngủ ở phụ nữ trên 60 tuổi.

Loại thuốc ABC có thể gây ra phản ứng quá mẫn ở người có gene HLA-B*5701. Trường hợp này xảy ra ít nhất 2 dấu hiệu: phát ban, sốt, viêm phù nề hầu họng, khó thở, họ, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng, đau cơ, mệt.

Với những bệnh nhân quá mẫn cảm với ABC thì không nên dùng lại khi đã có phản ứng, vì có thể gây các biến chứng nghiêm trọng (hạ huyết áp, suy thận, suy hô hấp co thắt phế quản) trong vòng vài giờ khi dùng thử lại.

Xử trí khi có độc tính của thuốc ARV

Trường hợp tác dụng phụ đe dọa tính mạng như hội chứng Steven Johnson hay Lyell thì bệnh nhân HIV/AIDS cần ngừng ngay tất cả các thuốc ARV đang sử dụng.

Trường hợp tác dụng phụ nặng nhưng không đe dọa đến tính mạng cần ngừng thuốc ARV tạm thời (ví dụ dị ứng độ 3 hoặc ALT tăng từ 5 - 10 lần do NVP) thì ngừng NVP trước 7 ngày so với các thuốc thuộc nhóm NRTI, còn lại trong phác đồ.

Trong các trường hợp có tác dụng phụ/độc tính nặng nhưng chưa đến mức phải ngừng thuốc cần đổi thuốc ngay để tránh các biến chứng có hại, ảnh hưởng đến tuân thủ dẫn đến kháng thuốc và thất bại điều trị.

Đối với các cơ sở điều trị, khi bệnh nhân điều trị bị độc tính của thuốc ARV. Cần thực hiện theo Hướng dẫn Quốc gia về Cảnh giác Dược theo Quyết định số 3551/QĐ-BYT ngày 19/09/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Các cơ sở điều trị gửi báo cáo phản ứng có hại của thuốc về Trung tâm Cảnh giác Dược Quốc gia.

Cần báo cáo tất cả các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình điều trị nghi ngờ phản ứng có hại gây ra bởi thuốc ARV, hoặc các thuốc dùng đồng thời cho người nhiễm HIV.

Đặc biệt, chú ý các trường hợp sau: Phản ứng có hại nghiêm trọng ở mức độ 3 và mức độ 4 theo phân loại mức độ nặng của phản ứng có hại của thuốc; bất kỳ phản ứng nào thay đổi phác đồ điều trị, bỏ trị, ngừng điều trị hoặc cần phải can thiệp y khoa để xử trí phản ứng có hại; bất kỳ phản ứng có hại được nhân viên y tế nhận định gây ra hậu quả nghiêm trọng về mặt lâm sàng; tất cả phản ứng có hại của các thuốc mới hoặc phác đồ mới; phản ứng có hại mới chưa được ghi nhận với thuốc; các trường hợp phản ứng có hại nghiêm trọng hoặc phản ứng nhẹ nhưng có tần số xuất hiện bất thường.