Nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc người đồng nhiễm HIV/lao

Chuẩn đoán sớm bệnh lao góp phần giảm tử vong ở người nhiễm HIV

BSCKII Trần Thị Kim Anh, Trưởng khoa Bệnh nhiệt đới, Bệnh viện Đa khoa Hà Đông cho biết, người nhiễm HIV có nguy cơ mắc lao cao cấp hơn 19 lần so với người không nhiễm HIV và có nguy cơ mắc lao kháng thuốc cao.

Với khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 3957/QÐ-BYT ngày 23/9/2015 xây dựng Mô hình lồng ghép quản lý, cung cấp dịch vụ HIV và lao tại cơ sở y tế tuyến huyện, xã nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc người nhiễm HIV và lao, góp phần giảm chi phí trong quản lý và điều trị người bệnh.

Mục đích của việc lồng ghép là làm giảm lây nhiễm vi khuẩn lao và HIV; giảm tỉ lệ số người bệnh mắc và chết do lao, do HIV và do các bệnh liên quan HIV; cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe của y tế cơ sở; tăng cường quản lý những trường hợp đồng nhiễm lao và HIV theo tiêu chí lấy người bệnh là trung tâm.

Sau gần 10 năm thực hiện mô hình lồng ghép quản lý, cung cấp dịch vụ HIV và lao tại cơ sở y tế tuyến huyện, xã, các dịch vụ chăm sóc người nhiễm HIV và lao đã được nâng cao chất lượng, góp phần giảm chi phí trong quản lý và điều trị người bệnh.

BSCKII Trần Thị Kim Anh cho biết, trước khi xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV cho các bệnh nhân lao, bệnh nhân sẽ được tư vấn với hình thức phù hợp tùy theo từng đối tượng và điều kiện cụ thể như: tư vấn theo nhóm gồm nhóm phạm nhân, can phạm; nhóm học viên các trung tâm chữa bệnh, dạy nghề...; tư vấn cho từng cá nhân; nên sử dụng tờ rơi, tờ tranh bướm tuyên truyền... trong quá trình tư vấn.

Nội dung tư vấn căn cứ vào sự tìm hiểu về tiền sử thực hiện xét nghiệm chẩn đoán HIV của người bệnh và các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV; giải thích lý do và lợi ích của việc xét nghiệm HIV để chẩn đoán, điều trị và dự phòng đối với người bệnh.

Các thông tin cần được cung cấp cho người bệnh như: người mắc bệnh lao cũng có khả năng bị nhiễm HIV, việc chẩn đoán HIV sớm và điều trị thích hợp bệnh lao và nhiễm HIV sẽ cho kết quả tốt hơn điều trị lao đơn thuần; xác nhận tính tự nguyện và bảo mật của xét nghiệm chẩn đoán HIV; khẳng định việc từ chối xét nghiệm HIV sẽ không ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận của người bệnh đối với những dịch vụ khám chữa bệnh khác; giới thiệu về dịch vụ chuyển tiếp nếu như kết quả xét nghiệm là dương tính với HIV; đồng thời giải đáp những thắc mắc, băn khoăn của người bệnh.

Xét nghiệm chẩn đoán HIV được thực hiện khi người bệnh đồng ý, họ sẽ ký một bản cam kết và bản cam kết này được lưu lại trong hồ sơ người bệnh. Máu của người bệnh được thu thập và gửi đến cơ sở y tế có khả năng thực hiện test sàng lọc tại các đơn vị PITC thuộc chương trình chống lao.

Nếu test sàng lọc có kết quả dương tính, mẫu máu sẽ được tiếp tục gửi đến phòng xét nghiệm được phép khẳng định HIV gần nhất thực hiện. Thông thường kết quả sẽ có khoảng 7 - 10 ngày sau khi mẫu máu được gửi xét nghiệm.

Tùy theo kết quả xét nghiệm cuối cùng, nhân viên y tế nơi tư vấn sẽ căn cứ vào kết quả âm tính hay dương tính để tiếp tục tư vấn cho người mắc bệnh lao. Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV âm tính, cần thông báo cho người bệnh biết kết quả xét nghiệm; tư vấn giúp người bệnh hiểu đúng về kết quả xét nghiệm và ý nghĩa của giai đoạn cửa sổ, đồng thời khuyên người bệnh nên xét nghiệm lại sau 6 đến 12 tuần ở một trung tâm tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện nếu nghi ngờ có yếu tố nguy cơ.

Phải tư vấn cho người bệnh về nguy cơ lây nhiễm HIV và biện pháp dự phòng, kể cả khuyên bạn tình của họ cần được xét nghiệm chẩn đoán HIV; ngoài ra giới thiệu chuyển tiếp người bệnh đến các dịch vụ can thiệp dự phòng lây nhiễm HIV nếu họ có yêu cầu.

Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV dương tính, phải thông báo kết quả xét nghiệm HIV cho người bệnh biết, giải thích cho người bệnh về kết quả xét nghiệm; cần hỗ trợ tinh thần, tâm lý cho người bệnh; tư vấn cho người bệnh hiểu về sự cần thiết của việc chăm sóc và điều trị HIV, thông tin các dịch vụ hỗ trợ sẵn có tiếp theo cho người bệnh.

Tư vấn các việc cần thiết ngay cho bệnh nhân như tiếp tục điều trị bệnh lao, dự phòng các bệnh lây truyền cho bản thân và người thân; trao đổi với người bệnh cách tiết lộ kết quả HIV dương tính cho vợ, chồng, người thân... và động viên tư vấn những người này nên thực hiện xét nghiệm HIV tự nguyện.

Đồng thời giới thiệu, hội chẩn với cơ sở điều trị, tạo điều kiện chuyển tiếp người bệnh đến các dịch vụ chăm sóc HIV để được đăng ký điều trị bằng thuốc ARV (antiretroviral) sớm nhất nếu có thể và điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazol.

Ngoài ra sau khi giới thiệu cũng cần theo dõi hỗ trợ tiếp tục để chắn chắn người bệnh tiếp cận được dịch vụ. Nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV không xác định được, cần giải thích để giúp người bệnh hiểu đúng về kết quả xét nghiệm; hỗ trợ tinh thần, tâm lý cho người bệnh; tư vấn về các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV; đồng thời hẹn thời gian xét nghiệm lại sau 14 ngày.

Lồng ghép 2 chương trình cho các tổ lao và cơ sở điều trị HIV/AIDS

Tại Quảng Ninh, tính đến tháng 12/2024, trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh có 5.816 trường hợp nhiễm HIV, năm 2024 có 40 bệnh nhân được điều trị đồng thời Lao và ARV.

Đại diện Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Quảng Ninh cho biết, với nỗ lực giảm tỉ lệ đồng nhiễm lao/HIV, thực hiện Quyết định 142/QĐ-BYT ngày 12/01/2021 về việc ban hành quy chế phối hợp giữa chương trình phòng, chống HIV/AIDS và dự án phòng, chống bệnh lao, hàng quý Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh phối hợp cùng Bệnh viện Phổi Quảng Ninh triển khai kế hoạch giám sát, hỗ trợ kỹ thuật lồng ghép 2 chương trình cho các tổ lao và cơ sở điều trị HIV/AIDS trên địa bàn tỉnh.

Bên cạnh đó, triển khai giao ban hàng quý chương trình phối hợp phòng, chống lao/HIV để đánh giá các hoạt động phối hợp phòng, chống lao/HIV trong quý và đề ra những kế hoạch hoạt động trong quý tiếp theo.

Đồng thời, tăng cường công tác phối hợp tư vấn, chuyển gửi bệnh nhân điều trị lao nhiễm HIV đi điều trị HIV và bệnh nhân điều trị HIV mắc lao đi điều trị lao.

Về việc quản lý người mắc bệnh lao và người nhiễm HIV, bệnh nhân lao được phát hiện nhiễm HIV tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lao sẽ được điều trị, quản lý, chăm sóc tại cơ sở khám chữa bệnh lao, sau khi người bệnh điều trị lao dung nạp thuốc sẽ thực hiện điều trị thuốc kháng virus (ARV) kịp thời hoặc phối hợp, giới thiệu chuyển tuyến bệnh nhân tới cơ sở điều trị HIV/AIDS để bệnh nhân lao nhiễm HIV được điều trị ARV kịp thời.

Đối với bệnh nhân HIV từ cơ sở điều trị HIV/AIDS được phát hiện mắc lao và được giới thiệu, chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lao để điều trị lao, đồng thời bệnh nhân tiếp tục điều trị HIV/AIDS, sau khi điều trị lao ổn định hoặc điều trị khỏi bệnh lao, người bệnh được quản lý, chăm sóc và điều trị lâu dài tại cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS.

Tại tỉnh Đắk Lắk, hiện có trên 800 bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng virus (ARV), trong đó có 3 trường hợp đồng nhiễm lao/HIV đang được quản lý và điều trị tại các cơ sở y tế chuyên khoa.

HIV làm suy giảm hệ miễn dịch, đặc biệt là sự phá hủy tế bào lympho TCD4 - yếu tố đóng vai trò quan trọng trong việc chống lại vi khuẩn lao. Sự suy giảm miễn dịch này khiến người nhiễm HIV dễ bị mắc lao, thậm chí từ trạng thái lao tiềm ẩn chuyển nhanh sang bệnh lao hoạt động chỉ trong thời gian ngắn.

Việc điều trị sớm lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV không chỉ ngăn ngừa sự tiến triển thành lao hoạt động mà còn có vai trò rất lớn trong việc giảm tỉ lệ tử vong. Nhiều nghiên cứu cho thấy: Tỉ lệ mắc lao mới giảm từ 33% đến 64% khi điều trị lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV. Khi kết hợp điều trị lao tiềm ẩn với ARV, tỉ lệ mắc lao giảm đến 80-95%. Đặc biệt, tỉ lệ tử vong giảm tới 37% ở nhóm bệnh nhân được điều trị lao tiềm ẩn sớm.

Việc tầm soát, chẩn đoán và điều trị kịp thời lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV là một chiến lược y tế hiệu quả, góp phần kiểm soát đồng nhiễm lao/HIV và giảm gánh nặng tử vong do hai bệnh này gây ra.

Tại Hà Nam, trong năm 2024, hệ thống chống lao trên toàn tỉnh đã tiếp tục mở rộng, đẩy mạnh phát hiện tích cực và phát hiện chủ động bệnh lao, với sự tham gia của hệ thống y tế cơ sở; triển khai tăng cường xét nghiệm Gene-xpert (xét nghiệm bệnh lao phổ biến hiện nay) cho người nghi lao... giúp tăng đáng kể số bệnh nhân có bằng chứng vi khuẩn so với năm 2023. Cũng trong năm 2024, toàn tỉnh Hà Nam phát hiện tổng số 687 bệnh nhân lao với 395 ca phát hiện mới, 36 ca tái phát, 7 ca điều trị lại, 170 ca lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn và 79 ca lao ngoài phổi; trong đó, tỉ lệ điều trị thành công là 96%, tỉ lệ khỏi của bệnh nhân lao có bằng chứng vi khuẩn học mới và tái phát mới đạt 93,9% (cao hơn so với cùng kỳ năm 2023), tỉ lệ hoàn thành điều trị là 2,0% (thấp hơn so với 2023).

Bên cạnh đó, Hà Nam duy trì hoạt động tư vấn xét nghiệm HIV cho 100% bệnh nhân lao phát hiện; thường xuyên phối hợp, trao đổi thông tin giữa Chương trình chống lao và Chương trình phòng, chống HIV/AIDS. Số bệnh nhân lao xét nghiệm HIV năm 2023 là 729/758 bệnh nhân, qua đó phát hiện 8 bệnh nhân mắc HIV; năm 2024, xét nghiệm HIV 635/668 bệnh nhân mắc lao, qua đó phát hiện 4 người mắc HIV. 100% bệnh nhân lao được phát hiện mắc HIV được điều trị thuốc ARV.

Các đơn vị chức năng cũng triển khai đầy đủ các hoạt động về lao trẻ em như: chẩn đoán, quản lý điều trị, quản lý trẻ tiếp xúc và điều trị lao tiềm ẩn; thực hiện các quy trình chẩn đoán lao trẻ em theo đúng hướng dẫn... Do đó, tỉ lệ ca lao trẻ em/tổng số bệnh nhân lao phát hiện năm 2023 là 7/758 ca, năm 2024 là 9/668 ca.

Ngoài ra, ngành Y tế tỉnh Hà Nam cũng thực hiện quy trình chẩn đoán, quản lý điều trị lao kháng thuốc. Năm 2023, số bệnh nhân lao kháng đa thuốc được phát hiện là 20 ca, tỉ lệ điều trị khỏi là 58,3%. Năm 2024, phát hiện 5 bệnh nhân lao kháng đa thuốc, tỉ lệ điều trị khỏi là 66,7%. Hệ thống chống lao toàn tỉnh đã thực hiện sàng lọc 9.300 người, qua chụp phim có tổn thương nghi lao 793 trường hợp. Tổng số xét nghiệm Gene- Xpert là 750 ca, số có vi khuẩn lao là 89 trường hợp. Tổng số bệnh nhân lao thu nhận và điều trị 130 ca. Công tác giám sát được quan tâm. Số chuyến giám sát từ tỉnh tới huyện là 16 chuyến (8/8 đơn vị được giám sát); giám sát từ huyện tới xã thực hiện 1 quý/lần/xã; giám sát từ xã đến bệnh nhân 1 tháng/ lần; thực hiện giám sát online.

Sự kết hợp y tế công - tư (PPM) trong công tác chống lao là một trong những yếu tố quan trọng để tiến tới mục tiêu cơ bản thanh toán bệnh lao vào năm 2030. Hà Nam đã triển khai hoạt động PPM từ năm 2017, với mục tiêu tăng tỉ lệ phát hiện sớm bệnh nhân mắc lao, hạn chế lây truyền, không bỏ sót bệnh nhân ngoài cộng đồng. Hiện nay, việc thực hiện PPM trong Chương trình chống lao tại tỉnh chủ yếu thực hiện theo mô hình 1- phối hợp khám, phát hiện, tư vấn, giới thiệu và chuyển người nghi lao tới các cơ sở y tế thuộc mạng lưới chống lao... qua đó, đã khuyến khích các phòng khám, nhà thuốc tư và các cơ sở y tế ngoài hệ thống phòng, chống lao chuyển người bệnh có dấu hiệu nghi mắc lao tới các cơ sở chuyên khoa lao để được chẩn đoán và điều trị. Năm 2024, PPM đóng góp 26,6% vào tổng số bệnh nhân lao phát hiện trên toàn tỉnh năm 2024.

Mặc dù đạt được nhiều kết quả trong công tác phòng, chống lao/HIV, tuy nhiên công tác phòng, chống bệnh lao còn không ít khó khăn, hạn chế. Qua giám sát tại cơ sở của các đơn vị chức năng cho thấy, nhân lực chống lao tuyến huyện, xã thiếu và hay thay đổi, không có kinh phí cho hoạt động giám sát; tỉ lệ xét nghiệm đờm phát hiện bệnh nhân lao còn rất thấp tại nhiều huyện; ­số mẫu xét nghiệm Xpert chỉ định còn thấp.

Bên cạnh đó, việc cấp thuốc lao nguồn BHYT cho người bệnh lao có nơi tại xã, có nơi tại huyện gây khó khăn cho công tác quản lý điều trị; nhiều trạm y tế không nắm được bệnh nhân để quản lý; hoạt động lao tiềm ẩn còn chưa triển khai thường xuyên tại các cơ sở y tế. Hơn thế, nhận thức của người dân về bệnh lao còn hạn chế, còn mặc cảm về bệnh tật, nhiều bệnh nhân khám phát hiện ra bệnh nhưng vẫn tiếp tục đi khám nhiều cơ sở khác gây chậm trễ trong điều trị, hoặc từ chối điều trị; cơ chế tự chủ tại các đơn vị y tế ảnh hưởng không nhỏ đến công tác chống lao.

Quyết tâm thanh toán bệnh lao vào năm 2030

Để thực hiện mục tiêu thanh toán bệnh lao vào năm 2030, thời gian tới, ngành Y tế tiếp tục đẩy mạnh phát hiện chủ động tại cộng đồng, phát hiện tích cực tại cơ sở y tế; tăng cường vai trò của hệ thống y tế cơ sở đối với hoạt động phòng chống lao, tập trung vào các nhóm nguy cơ cao nhằm tăng cường phát hiện tối đa các bệnh nhân lao có trong cộng đồng, đưa vào điều trị sớm, chất lượng trong Chương trình chống lao.

Đồng thời, tăng cường áp dụng chiến lược 2X (Xquang, Xpert) trong phát hiện chủ động bệnh nhân lao cũng như trong chẩn đoán lao kháng thuốc và tiền siêu kháng; tăng cường sàng lọc lao tiềm ẩn trong nhóm tiếp xúc và nguy cơ cao.

Cùng với đó, duy trì chất lượng hoạt động thường quy tại các tuyến, lồng ghép trong các hoạt động chung của hệ thống y tế; tiếp tục triển khai mô hình PPM trong phòng, chống lao; tăng cường phối hợp với các cơ sở nhi khoa trong phát hiện, chẩn đoán ca bệnh lao trẻ em; duy trì hoạt động giám sát thường quy tại các tuyến cơ sở góp phần duy trì và củng cố mạng lưới chống lao.

Mặt khác, đẩy mạnh công tác truyền thông nâng cao nhận thức của người dân, tránh sự mặc cảm, kỳ thị; bảo đảm chất lượng quản lý điều trị, tăng cường xét nghiệm nhanh, chính xác để kịp thời phát hiện sớm bệnh nhân mắc lao và ngăn chặn nguồn lây trong cộng đồng.

Đối với những bệnh nhân khi mắc bệnh lao đồng nhiễm HIV, cần điều trị song song cả 2 bệnh lý này. Tuy nhiên, nhưng các loại thuốc trị HIV và lao khi kết hợp sử dụng cùng một lúc có khả năng làm tăng tình trạng tương tác thuốc và kiểm soát Kiểm soát các tác dụng phụ của thuốc cũng khó khăn hơn. Do đó, tùy người bệnh sẽ quyết định thời điểm bắt đầu và lựa chọn loại thuốc để điều trị.

Nếu bệnh nhân chưa từng dùng thuốc kháng virus (ARV) thì sẽ được ưu tiên điều trị lao trước. Sau khoảng 2 tháng đầu hoàn thành giai đoạn điều trị lao tấn công, bệnh nhân sẽ bắt đầu dùng thuốc ARV nhắm hạn chế tối đa sự tương tác thuốc giữa thuốc kháng lao và thuốc kháng virus HIV nên sử dụng đồng thời 2 loại cùng một lúc.

Trường hợp người bệnh đang dùng thuốc ARV mới phát hiện mắc thêm bệnh lao, thì bệnh nhân có thể dùng song thuốc kháng lao và thuốc ARV, do đó bác sĩ điều lợi sẽ cân nhắc cẩn thận tình trạng bệnh lý đồng thời chỉ theo dõi chặt chẽ cho người bệnh trong suốt quá trình điều trị.

Tại cơ sở điều trị, cần thực hiện phân loại bệnh nhân đến khám, xác định nhanh các trường hợp nghi mắc bệnh lao; ưu tiên khám trước cho các bệnh nhân nghi lao; cần chẩn đoán sớm, cách ly và điều trị lao kịp thời để tránh lây nhiễm sang bệnh nhân khác. Đối với nhân viên y tế, cần sử dụng các biện pháp bảo hộ và dự phòng phù hợp. Nếu nghi ngờ có mắc lao cần chẩn đoán, điều trị sớm, đăng ký và báo cáo bệnh do nghề nghiệp.

Tại khu vực chờ hoặc nơi khám bệnh cần được thông khí tốt, có các hướng dẫn về vệ sinh khi ho, được hiển thị rõ ràng trong các khu vực có đông người bệnh.

Theo Cục Phòng, chống HIV/AIDS (Bộ y tế), tính đến cuối năm 2024, Việt Nam ước tính 267.391 người nhiễm HIV trên toàn quốc, trong đó, có 245.489 người nhiễm HIV còn sống, 115.853 người nhiễm HIV tử vong lũy tích. Điều trị ARV bảo đảm cung ứng thuốc mở rộng tại cộng đồng và trong trại giam. Đến tháng 9/2024, có 182.882 bệnh nhân điều trị ARV, trong đó, có 2.234 trẻ em đang điều trị ARV.

Chương trình điều trị ARV tại Việt Nam đã nhận được đánh giá cao từ cộng đồng quốc tế với những thành tựu cụ thể như: Tỉ lệ người bệnh HIV có kết quả xét nghiệm tải lượng HIV (TLHIV) dưới ngưỡng ức chế (< 1000 cp/ml) đạt trên 97%; Tỉ lệ người bệnh duy trì điều trị ARV đạt trên 95%; Trên 95% bệnh nhân được điều trị dự phòng lao tiềm ẩn và đồng nhiễm lao/HIV; Tất cả người bệnh đang điều trị ARV đều được sàng lọc viêm gan C, và những người nhiễm virus viêm gan C được điều trị với tỉ lệ khỏi bệnh đạt trên 96% (với thuốc điều trị do Dự án Quỹ Toàn cầu hỗ trợ).

Gần đây, các cơ sở điều trị đã bắt đầu triển khai sàng lọc, quản lý và điều trị các bệnh không lây nhiễm như cao huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu, đái tháo đường, sức khỏe tâm thần.

Bên cạnh đó, công tác quản lý và điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con cũng được tăng cường, bao gồm xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai để phát hiện và điều trị ARV kịp thời, giúp trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV được điều trị dự phòng và tư vấn chăm sóc. Tỉ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con hiện duy trì ở mức rất thấp, dưới 1,9%. Bên cạnh đó, trẻ em và vị thành niên nhiễm HIV cũng được cung cấp các dịch vụ chăm sóc và điều trị, bao gồm tư vấn công khai tình trạng nhiễm HIV và hướng dẫn sức khỏe sinh sản, an toàn tình dục tại các cơ sở điều trị.

Thùy Chi